Qu'est ce que le groupe GUEPAR ?
Maîtrise Orthopédique n°60
Interview du Professeur Jean-Yves Alnot

MO : Qu'est ce que le groupe GUEPAR ? Cela veut dire quoi au juste?
JYA : GUEPAR veut dire Groupe pour l'Utilisation et l'Etude des Prothèses Articulaires. Ce nom a été proposé par l'un des membres fondateurs Claude Kenesi. Ce groupe s'est fondé en 1968 sur l'idée d'un certain nombre de jeunes chefs de cliniques parisiens en cours ou ayant terminé leur cursus de chirurgie orthopédique. Le projet était d'étudier les prothèses articulaires et plus particulièrement les prothèses de genou qui commençaient tout juste à être utilisées. L'idée était de mettre en commun nos idées et d'aboutir à la réalisation d'une arthroplastie de genou.

MO : Ce sont les prothèses de genoux qui vous ont fédérés ?
JYA : L'idée première était de faire une prothèse de genou, vous verrez qu'ultérieurement on a fait d'autres prothèses avec notamment des prothèses de membre supérieur. Mais nous nous sommes toujours interdit de faire des prothèses de hanche parce qu'il y avait trop de modèles et trop de différences. Un des points importants du groupe est que les prothèses sont conçues et imaginées dans le groupe et chaque membre du groupe s'engage à mettre la prothèse à partir du moment où il a donné son aval à la conception.

MO : Comment se déroulaient les travaux de recherches ?
JYA : Au tout début, en 1968, nous étions une dizaine. Nous voulions créer une prothèse charnière puisque toutes les prothèses de genou de cette époque étaient des prothèses charnières. Il y avait des réunions dans lesquelles on discutait de la conception et de ce que l'on souhaitait pour cette prothèse en partant bien entendu des données cliniques que l'on connaissait. Ensuite il y a avait les travaux anatomiques qui nous ont donné les formes de la prothèse et enfin des travaux biomécaniques effectués à partir de prototypes soit dans un laboratoire de recherche biomécanique ou dans les laboratoires des fabricants.

MO : Quelles ont été ces innovations ?
JYA : Cette première prothèse, la GUEPAR I avait un centre de rotation reporté en arrière, là où il est normalement. Sur le plan biomécanique il y avait également un meilleur mouvement entre la pièce tibiale et la pièce fémorale. Enfin il y avait une meilleure fixation avec un meilleur encastrement dans les épiphyses fémorales et tibiales.

MO : Pourtant les anatomistes nous disaient qu'un genou cela roule et cela glisse, là on est en charnière...
JYA : A l'époque personne n'osait aller plus loin et il fallait apprécier les résultats de notre modèle. La première prothèse GUEPAR a été posée en 1970 et nos premiers résultats sur 100 prothèses ont été publiés en 1972.
Cette prothèse a eu beaucoup de succès puisqu'elle a été posée aux Etats-Unis et comme il n'y avait pas de brevets internationaux, elle a été copiée par certaines firmes américaines. Ensuite la GUEPAR I a évolué en GUEPAR II avec des queues plus grandes, plus grosses, qui pouvaient être mises sans ciment, mais c'était toujours le domaine de la prothèse charnière.

MO : Pensez-vous qu'avec les résultats que vous avez obtenus cela permettrait d'élargir les indications des prothèses de genou ?
JYA : Oui les indications n'étaient réservées au départ qu'aux polyarthrites rhumatoïdes et aux grosses arthroses évoluées. L'indication d'ostéotomie était poussée largement à cette époque. Pour les arthroses moins évoluées, nous avons cherché dans les prothèses uni-compartimentale avec la prothèse LOTUS qui a été mise en 1976.

MO : Avec la prothèse LOTUS, l'idée était vraiment de faire une unicompartimentaire ou pouvait-on penser d'en mettre des deux côtés et en faire une sorte de prothèse totale ?
JYA : On pouvait penser en faire des deux côtés, d'ailleurs cela a été fait par certains chirurgiens. C'était l'époque de la prothèse MARMOR, la prothèse LOTUS découlait d'ailleurs de cette prothèse qui a été mise des deux côtés. Ce n'est qu'après la prothèse unicompartimentale que nous avons envisagé la prothèse-glissement fémoro-tibiale baptisée KALI et posée en 1981.

MO : Pourquoi KALI ?
JYA : A cause d'un de nos membres qui avait une prédilection pour les Indes.

MO : Quelle a été l'innovation de la KALI par rapport à toutes les prothèses- glissement qui existaient à l'époque en 1980 ?
JYA : C'était une prothèse avec conservation du croisé postérieur. La prothèse KALI a été largement posée et les résultats ont été publiés. Ensuite nous avons encore évolué car bien que la KALI marchait très bien il y avait un certain nombre de problèmes qui nous chagrinaient et notamment la flexion qui était limitée à 90, 100°. Nous avons fait évoluer les formes et la biomécanique de la prothèse en restant fidèle à l'idée de conservation du croisé postérieur mais avec la notion qu'il fallait avoir des prothèses stabilisées, d'où le nouveau modèle la prothèse WALABI en 1992 et la WALLABI stabilisée en 1994.

MO : Pourquoi WALLABI ?
JYA : C'est le fruit d'une étude de communication choisie par les suisses parce que nous avons travaillé avec la maison How Medica et maintenant avec la maison Protek Sulzer.

MO : Est-il facile de faire un consensus au sein d'un groupe? Cela ne risque-t-il pas de nuire à l'originalité et de faire des concessions pour que tous les membres du groupe soient d'accord ?
JYA : Non à partir du moment où tout le monde est d'accord sur le principe comme celui d'une prothèse-glissement au niveau du genou, on discutait pour savoir par exemple comment devait être le médaillon rotulien ou la forme de la partie fémorale ou des plateaux. Pour la partie tibiale tout le monde était d'accord pour s'orienter vers un metal-back avec une quille. Mais nous avons évolué au sein du groupe qui comprend actuellement 18 membres avec des sous-groupes d'études en fonction des orientations de chacun pour la chirurgie de la hanche et du genou ou la chirugie du membre supérieur. Il y a actuellement un sous-groupe pour l'épaule et un sous-groupe pour le coude, le poignet et la trapézo-métacarpienne. Nous avons eu aussi des idées sur les métacarpo-phalangiennes et les inter-phalangiennes proximales mais c'est très difficile et c'est là aussi un projet d'avenir. Enfin pour le membre inférieur il y a un sous-groupe qui s'intéresse aux prothèses de cheville. Mais nous laissons les prothèses de hanche de côté. Ces sous-groupes travaillent de leur côté et nous avons deux réunions plénières par an où tous les projets sont étudiés et présentés.

MO : Au niveau des prothèses du membre supérieur, qu'est-ce qui a évolué ?
JYA : C'est surtout la prothèse trapézo-métacarpienne qui a évolué. Le premier modèle a été développé à partir des années 1972-1973. Ce modèle a évolué au niveau de la queue métacarpienne au même titre que les prothèses de hanche, c'est-à-dire que nous avons maintenant quatre queues métacarpiennes correspondant à l'anatomie du canal médullaire. Au niveau de l'implant trapézien, c'est toujours une cupule en polyéthylène qui est implantée et cimentée avec des indications bien précises car si le trapéze n'a pas une taille suffisante, ce n'est pour nous pas une indication de prothèse. On n'implante la cupule que lorsque l'on sait que l'on va avoir des murs trapéziens qui seront suffisamment solides. Actuellement nous venons de revoir 90 prothèses trapézo-métacarpiennes revues à long terme dont certaines ont plus de dix ans de recul et le taux de reprises est de 3 %.

MO : Les prothèses de poignet et de coude sont d'indication plus rare.
JYA : Je crois qu'il faut différencier les prothèses de poignet et les prothèses de coude. Les prothèses de coude sont d'excellentes prothèses et je crois que c'est la meilleure des prothèses au niveau du membre supérieur à condition que ce soit une prothèse-glissement comme la prothèse GUEPAR. Nous n'avons pas eu dans le groupe GUEPAR de prothèses charnières de coude parce que nous avions l'expérience de la prothèse de genou et nous n'avons pas suivi dans cette voie comme Sheers ou d'autres.

MO : Allez-vous faire évoluer la prothèse de coude ?
JYA : C'est une prothèse huméro-cubitale et nous avons actuellement un composant radial pour augmenter nos possibilités dans certaines indications précises. Lorsqu'il y a une instabilité en valgus importante, les risques d'instabilité à long terme de la prothèse, si elle est uniquement huméro-cubitale, sont grands, donc il faut qu'il y ait un composant radial. Ce composant a radial nécessité que nous prolongions la partie humérale par une embase radiale et nous avons créer une prothèse de tête radiale adaptée à la prothèse huméro-cubitale.

MO : Pensez-vous que cela va élargir les indications des prothèses de coude ?
JYA : Les indications sont certes limitées globalement car cela n'a rien à voir avec celles des prothèses de hanche ou de genou. Mais quand on est en relation avec de grands services de rhumatologie, les indications dans la polyarthrite rhumatoïde sont de plus en plus fréquentes. Pour les indications en traumatologie, celles-ci sont extrêmement rares car il s'agit souvent de sujets jeunes chez qui on hésite à mettre une prothèse de coude parce qu'on ne sait pas ce que cela va donner dans vingt ans. Mais on a des prothèses de coude qui tiennent actuellement à dix ans chez les travailleurs de force à condition que l'on ait conservé la tête radiale.

MO : Les prothèses de poignet sont de façon certaine d'indication très limitée actuellement.
JYA : C'est vrai parce que d'une part en post-traumatique il n'y a pas d'indication pour les mêmes raisons que pour les prothèses de coude et d'autre part dans la polyarthrite rhumatoïde les arthrodèses de poignet contrairement aux arthrodèses de coude donnent de bons résultats. La prothèse vient en balance avec l'arthrodèse du poignet dans les atteintes bilatérales avec d'un côté une arthrodèse et de l'autre côté une prothèse. Une arthroplastie bilatérale est possible si le malade a des lésions polyarticulaires étagées et qu'il faut conserver la mobilité du poignet. Nous venons de publier dans la Revue d'Orthopédie les 50 prothèses de poignet du groupe avec des résultats globalement satisfaisants et une mobilité en flexion-extension globale qui dépasse rarement 50 à 60°. Nous souhaiterions également faire évoluer cette prothèse avec un modèle gauche et droit avec un centre de rotation plus palmaire pour permettre une meilleure flexion des doigts et une modification de la fixation au niveau des métacarpiens pour éviter des résorptions osseuses sous la platine.

MO : Cela suppose que les industriels acceptent de fabriquer vos prothèses. N'est-ce pas plus difficile actuellement qu'en 1968 ?
JYA : Il est évident que les industriels ne développent des implants ou des prothèses que s'ils savent que les indications seront larges. Si c'est pour développer et faire un travail sur une prothèse qui va être mise de façon confidentielle personne ne suit. D'autre part en 1968 il suffisait d'une poignée de mains pour sceller un accord et les contrats tenaient en une demi-page. Actuellement les contrats doivent avoir dix pages si on veut que les deux parties puissent avoir des garanties. De plus toutes les maisons qui fabriquent des prothèses sont souvent des multinationales et l'acceptation de concevoir et ensuite de réaliser une prothèse doit passer par un comité international et cela pose des problèmes importants.

MO : Est-ce que ce genre de problème ne met pas en cause à long terme des projets comme le vôtre ?
JYA : Je ne le pense pas pour les raisons suivantes : le fait d'être nombreux, de nous renouveler en permanence, d'avoir de jeunes chirurgiens et de vieux chirurgiens, de travailler, et surtout de publier nos résultats sont des points importants lorsque l'on va discuter d'une conception de prothèse avec des industriels qui considérent que nous avons une certaine solidité non seulement morale mais physique.

MO : Le rôle d'un groupe comme le vôtre n'est-il pas de faire avancer le fondamental en innovant en matière de biomécanique et articulaire plutôt que de faIre un modèle de prothèse commerciale ?
JYA : Oui, mais d'abord il faut que vous sachiez que ce n'est pas un problème commercial pour les membres du groupe GUEPAR. Aucun des membres du groupes GUEPAR n'a jamais touché personnellement d'argent qui vienne des prothèses. Les redevances des fabricants ont servi à la réalisation de travaux anatomiques, de thèses faites sur les cas cliniques ou à la réalisation de travaux biomécaniques et c'est à partir de là qu'on a évolué et qu'on a fait avancer les prothèses. La prothèse WALABI par exemple a été parfaitement étudiée sur le plan biomécanique. Nous avons fait des études avec des implants qui ont été envoyés en Suède et au laboratoire de biomécanique de Valenton. Tout cela a été parfaitement étudié et les résultats cliniques sont là pour prouver que par rapport à tous les modèles que nous n'avons pas utilisé, les résultats sont meilleurs au fur et à mesure que les années passent. J'ai envie de vous renvoyer votre question. Qui doit concevoir les prothèses ? Ce n'est à mon sens pas les fabricants. C'est donc les chirurgiens qui doivent donner leur idée et c'est ce que nous faisons après une discussion collégiale.

MO : On a l'impression qu'il en ressort une prothèse de consensus et que finalement les prothèses GUEPAR sont des prothèses raisonnables et qu'on ne prend pas de risque.
JYA : Le consensus que nous adoptons a peut être un caractère raisonnable mais qui prend les risques ? Les malades ou nous. C'est cela le problème. Ce que l'on peut dire c'est que les choses ont évolué dans le bon sens, ne sont pas restées statiques et que les malades vont mieux sans avoir eu à essuyer les plâtres.

MO : Vous avez été le président du groupe de 1992 à 1996. Est-ce vous qui orientiez les recherches ?
JYA : Non, il y a un bureau qui comprend un président, deux vice-présidents, un secrétaire général et un trésorier, et, au début les statuts n'étaient pas très formels ce qui fait que les secrétaires généraux pouvaient rester six ou sept ans en place et les présidents aussi. Actuellement le groupe a un peu évolué, le bureau est modifié tous les trois ans. Le bureau discute non pas des problèmes techniques mais de l'organisation des réunions, de la manière dont on va discuter des orientations futures mais il n'intervient pas sauf si les membres du bureau font partie d'un groupe d'étude spécifique dans la réalisation à la proposition de conception d'une prothèse.

MO : Comment devient-on membre du groupe GUEPAR ? Est-ce par coaptation ?
JYA : Certains membres du groupe sont des chefs d'écoles et ont avec eux des collaborateurs. Ces collaborateurs sont alors proposés pour rentrer dans le groupe en sachant qu'ils ont une période probatoire avant d'être accepté. Il ne faut pas oublier que certes c'est un groupe scientifique mais c'est aussi un groupe d'amis. C'est-à-dire qu'il faut être accepté par le groupe sur ce plan là, et enfin, les réunions réunissent également les épouses. C'est une famille.

MO : Le groupe GUEPAR a bientôt 30 ans. Quelle est votre philosophie sur les avantages et les inconvénients d'un groupe ? Que diriez-vous à de jeunes chirurgiens qui veulent monter un groupe ?
JYA : Je pense d'abord qu'ils regardent et voient ce que le groupe GUEPAR a fait ainsi que d'autres groupes qui existent en France. En ce qui concerne la création d'un groupe je crois que c'est une excellente chose parce qu'elle permet de mettre en commun des idées. Je sais bien qu'actuellement la mode est de créer des groupes internationaux. Les jeunes français commencent à parler l'anglais couramment et jusqu'à maintenant c'était plutôt des groupes du genre tour de Babel parce que c'était très difficile d'avoir une conversation avec des points de détail et des subtilités de language. En ce qui concerne le groupe GUEPAR, notre philosophie était donc de collaborer tous ensemble dans une excellente ambiance et nous avons collaboré tous ensemble. Un point fondamental c'est que nous avons conservé cette excellente ambiance. Ce qui est certain c'est que compte-tenu des rapports entre chirurgiens et industriels qui ont évolué, un chirurgien isolé ne peut plus concevoir seul une prothèse même de hanche ou de genou et a forciori au niveau du membre supérieur.

MO : En 30 ans de vie du groupe, vous devez avoir de nombreux souvenirs ?
JYA : Nous avons des souvenirs entre nous. Au début c'était des réunions informelles dans la région parisienne. Puis le groupe s'est un peu éparpillé en France, Jacques-Hubert Aubriot a été nommé à Caen, Louis Pidhorz à Angers, d'autres sont partis en clinique. Ce qui est intéressant lorsqu'on se réunit entre nous c'est de discuter des problèmes de prothèses mais ce n'est pas la totalité de la discussion. C'est aussi savoir comment on a évolué dans la vie, comment est la vie en clinique, comment est la vie en province et comment vivre dans une ambiance scientifique et amicale. Nous arrivons à une période où les premiers vont terminer leur activité professionnelle. François Mazas est parti à la retraite et les jeunes arrivent qui continueront à modifier et à concevoir nos prothèses. Discuter entre nous, concevoir des prothèses et enfin parvenir à les faire fabriquer voila la finalité du groupe