Introduction - Planification pré-opératoire

1. Introduction

Les prothèses totales du genou ont fait ces dernières années des progrès importants aboutissant à de bons résultats à 10 ans.
Cependant, l'usure du polyéthylène reste le point faible de toutes les prothèses du genou. Pour limiter cette usure, il est indispensable de positionner correctement la prothèse (d'où l'intérêt d'instruments performants) mais aussi de rechercher le meilleur compromis entre des surfaces de glissement con-gruentes (qui augmentent les contraintes aux interfaces os/prothèse ou os/ciment) et des surfaces non congruentes (qui augmentent les contraintes au niveau du polyéthylène).
Le groupe GUEPAR et les ingénieurs de PROTEK ont mis au point deux prothèses, la prothèse WALLABY™ I avec con-servation du L.C.P. et la prothèse WALLABY™ II postérostabilisée.
La prothèse WALLABY™ I a été conçue pour reproduire le mieux possible le mouvement physiologique d'un genou normal. Le dessin des surfaces articulaires des deux compartiments fémoro-tibiaux est très différent. Au niveau du compartiment fémoro-tibial interne, les surfaces presque planes augmentent les zones de contact de ce compartiment qui supporte le maximum de charge.
A l'opposé, dans le compartiment fémoro-tibial externe, le condyle est convexe dans le plan frontal. Ce dessin et la divergence condylienne favorisent la rotation interne automatique en flexion, même en l'absence du L.C.A. L'axe vertical de ce mouvement est situé dans le compartiment interne.
Le compartiment fémoro-patellaire a été spécialement étudié pour faciliter la course de la rotule, limiter les risques d'instabilité et d'usure tout en diminuant les contraintes au niveau de sa fixation.
La prothèse a été dessinée pour conserver une bonne stabilité antéro-postérieure malgré l'absence du L.C.A., tout en permettant le recul du composant fémoral lors des mouvements de flexion, grâce en partie à la conservation du L.C.P.
La prothèse WALLABY™ II postéro-stabilisée est symétrique. Elle autorise des mouvements de rotation d'une amplitude de 10°. Elle possède une trochlée à double entrée facili-tant l'engagement rotulien.
Quelles que soient les qualités intrinsèques d'une prothèse de genou, il est indispensable de posséder une instrumentation fiable permettant le meilleur positionnement possible et que l'opérateur en connaisse parfaitement l'utilisation.

2. Planification préopératoire

Lorsqu'une prothèse totale est envisagée, il est indispensable d'avoir un dossier radiologique complet. Celui-ci doit comprendre:
– un pangonogramme pris debout. Rappelons que pour qu'un pangonogramme soit fiable, il faut s'assurer au préalable que sur l'incidence orthogonale, les bords postérieurs des condyles fémoraux sont superposés.
– le genou de face et de profil en charge.
– le genou de face en varus et valgus forcés.
– le tibia de profil.
– une incidence fémoro-patellaire à 30°.
Ces différentes radiographies permettent:
– de mesurer la déviation angulaire du membre à opérer.
Elle correspond à l'angle entre l'axe mécanique du fémur et celui du tibia. Elle devra être corrigée par la prothèse.
– de mesurer l'angle entre l'axe mécanique et l'axe anatomique du fémur qui permettra de calculer l'angle de la coupe fémorale inférieure.
– de tester la réductibilité de la déviation angulaire sur les clichés de face en stress, ce qui préjuge de la nécessité ou non d'une libération du plan capsulo-ligamentaire de la concavité.
– de rechercher une éventuelle laxité de la convexité.
– de calculer la pente postérieure des plateaux tibiaux.
– d'apprécier la taille des composants prothétiques.Voie d'abord de l'articulation ((Titel))
Installation: L'installation du membre inférieur doit permettre de repérer le centre de la tête fémorale au cours de l'intervention.
Incision: L'incision habituellement médiane, peut dépendre d'éventuelles cicatrices.
L'abord de l'articulation se fait le plus souvent en parapatellaire interne en passant en haut entre le tendon quadricipital et le vaste interne, permettant ainsi le retournement vers l'extérieur de la rotule. Pour certains genu valgum un abord externe peut être préféré.
Exposition: L'articulation largement exposée, il faut réséquer les ménisques, ce qui reste du ligament croisé antérieur (LCA) et tous les ostéophytes, en particulier au niveau de l'échancrure intercondylienne. Le ligament croisé postérieur (LCP) doit évidemment être présent et respecté.
La libération du plateau tibial interne fait partie de la voie d'abord. Cependant, dans un genu varum fixé, il peut être nécessaire pour aligner le membre de pratiquer une libération plus étendue du plan capsulo-ligamentaire interne.
Celle-ci peut être faite à ce moment, en prenant soin de ne pas la pousser trop loin. On peut aussi la réaliser après les coupes osseuses lors de l'introduction des entretoises. La zone sus-trochléenne doit être débarrassée de toutes les parties molles par une incision du plancher du cul de sac sous quadricipital qui sera suturé en fin d'intervention.
Les préparations des extrémités fémorale et tibiale sont indépendantes l'une de l'autre. Nous commençons en général par le fémur.

Tactiques opératoires

Il existe deux tactiques opératoires:
– l'une standard qui consiste à effectuer en un premier temps toutes les coupes fémorales (voie courte).
– l'autre qui consiste à n'effectuer les trois dernières coupes fémorales (chanfreins postérieur et antérieur, et coupe fémorale antérieure) qu'aprés avoir fait la coupe tibiale et testé la stabilité en flexion puis en extension (voie longue).
La voie longue doit être préférée pour la prothèse postéro-stabilisée WALLABY™ II et d'une manière générale pour tous les cas difficiles: raideur, flessum, désaxation frontale importante; elle est principalement plus fiable.