Voie d'abord - Tactique opératoire

Voie d'abord de l'articulation

Installation: L'installation du membre inférieur doit permettre de repérer le centre de la tête fémorale au cours de l'intervention.
Incision: L'incision habituellement médiane, peut dépendre d'éventuelles cicatrices.
L'abord de l'articulation se fait le plus souvent en parapatellaire interne en passant en haut entre le tendon quadricipital et le vaste interne, permettant ainsi le retournement vers l'extérieur de la rotule. Pour certains genu valgum un abord externe peut être préféré.
Exposition: L'articulation largement exposée, il faut réséquer les ménisques, ce qui reste du ligament croisé antérieur (LCA) et tous les ostéophytes, en particulier au niveau de l'échancrure intercondylienne. Le ligament croisé postérieur (LCP) doit évidemment être présent et respecté.
La libération du plateau tibial interne fait partie de la voie d'abord. Cependant, dans un genu varum fixé, il peut être nécessaire pour aligner le membre de pratiquer une libération plus étendue du plan capsulo-ligamentaire interne.
Celle-ci peut être faite à ce moment, en prenant soin de ne pas la pousser trop loin. On peut aussi la réaliser après les coupes osseuses lors de l'introduction des entretoises. La zone sus-trochléenne doit être débarrassée de toutes les parties molles par une incision du plancher du cul de sac sous quadricipital qui sera suturé en fin d'intervention.
Les préparations des extrémités fémorale et tibiale sont indépendantes l'une de l'autre. Nous commençons en général par le fémur.

Tactiques opératoires

Il existe deux tactiques opératoires:
– l'une standard qui consiste à effectuer en un premier temps toutes les coupes fémorales (voie courte).
– l'autre qui consiste à n'effectuer les trois dernières coupes fémorales (chanfreins postérieur et antérieur, et coupe fémorale antérieure) qu'aprés avoir fait la coupe tibiale et testé la stabilité en flexion puis en extension (voie longue).
La voie longue doit être préférée pour la prothèse postéro-stabilisée WALLABY™ II et d'une manière générale pour tous les cas difficiles: raideur, flessum, désaxation frontale importante; elle est principalement plus fiable.

Etapes successives de l'intervention (voie courte)

1er temps: Forage de l'orifice fémoral et introduction de la tige centromédullaire.
2ème temps: Choix de la taille du composant fémoral et coupe fémorale antérieure de référence.
3ème temps: Coupe fémorale distale.
4ème temps: Coupe fémorale postérieure, chanfrein postérieur, coupe antérieure, chanfrein antérieur.
5ème temps: Coupe tibiale.
6ème temps: Mesure de l'épaisseur de la prothèse tibiale, contrôle de l'alignement du membre inférieur et de
l'équilibre ligamentaire.
7ème temps: Choix et orientation de l'embase tibiale.
8ème temps: Préparation tibiale proximale.
9ème temps: Mise en place des pièces d'essai.
10ème temps: Préparation rotulienne.
11ème temps: Implantation de la prothèse définitive.