Préparation tibiale

Visée intramédullaire

Principe

Cette visée prend pour référence une tige centromédullaire qui matérialise l'axe mécanique du tibia dans les deux plans frontal et sagittal.
Le viseur tibial intramédullaire comporte:
– une potence sur laquelle coulissent,
– un guide de coupe tibiale orientable,
– un prolongateur distal.

5a Assembler le viseur comme suit:
1. Fixer le guide de coupe tibiale TI sur la potence.
2. Introduire la potence dans le prolongateur distal.
Ces trois éléments sont mobiles l'un par rapport à l'autre et peuvent être bloqués à l'aide de vis à ressort.

Technique

Le genou étant en flexion maximale, subluxer le tibia en avant à l'aide de l'écarteur à double courbure et à bec étroit.
Le point d'entrée de la tige centromédullaire doit être déterminé en prolongeant sur la radiographie de face du tibia en entier l'axe centromédullaire jusqu'à la surface articulaire tibiale. Il se situe habituellement au milieu de l'épiphyse tibiale. D'avant en arrière, il se trouve en général immédiatement en avant de l'insertion tibiale du ligament croisé antérieur. Préparer le point d'entrée centromédullaire à l'aide d'une pointe carrée ou du pointeau de perçage.

5b La mèche de Ø 8,5 mm est ensuite utilisée pour ouvrir le canal centromédullaire. Elle ne doit pas entrer en contact avec les corticales diaphysaires tibiales.
Introduire lentement la tige centromédullaire droite cannelée à l'aide de la poignée sans dépasser le repère.

5c Introduire la potence sur la tige centromédullaire.
S'assurer que le prolongateur se projette bien légèrement en dedans du milieu de la pince bimalléolaire. De profil, la position du prolongateur ne peut être modifiée et doit être parallèle à l'axe du péroné qui passe par le milieu de la tête du péroné et le milieu de la malléole externe.
L'orientation du viseur dans le plan horizontal n'a pas d'importance si l'on opte pour une coupe tibiale sans in-clinaison postérieure.
Par contre, si l'on opte pour une coupe tibiale oblique en bas et en arrière, l'orientation du viseur dans le plan horizontal est importante. Trois repères permettent de le déterminer:
1. La potence doit se projeter en regard du bord interne de la tubérosité tibiale antérieure.
2. L'axe transversal du guide de coupe doit être parallèle à celui de l'épiphyse tibiale.
3. Une broche, introduite dans l'un des orifices distaux du prolongateur (suivant le côté opéré) doit être parallèle à l'axe bimalléolaire (la direction du trou fait un angle de 25° avec l'axe transversal du guide de coupe).

5d Fixer la position en rotation du guide à l'aide d'un clou ou d'une broche introduite dans l'un des deux trous situés de part et d'autre de la tige centromédullaire.

5e Choisir l'inclinaison postérieure de la coupe tibiale qui est fixée par la tirette latérale du guide de coupe tibiale.

5f Pour déterminer l'épaisseur de la résection tibiale, placer le palpeur sur le guide de coupe du côté le moins usé qui est pris pour référence (plateau tibial externe en cas de genu varum).
Placer la pointe du palpeur sur la partie la plus élevée du plateau, en faisant coulisser le guide de coupe tibiale sur la potence.
Fixer le guide de coupe en serrant le boulon médian.
Si une hauteur de résection minimale de 8 mm est possible, une hauteur de 10 mm est souhaitable.
Une échelle graduée de 2 en 2 mm, située sur la potence, permet d'abaisser le guide de coupe de la hauteur choisie après avoir desserré le boulon et retiré le palpeur. On peut également mesurer la hauteur de la résection à l'aide de l'échelle graduée située sur le palpeur.

5g Fixer le guide de coupe tibiale à l'aide de 3 ou 4 broches mises en place après avoir foré les avant-trous avec la mèche de Ø 2,5 mm.
Une fois le guide de coupe tibiale fixé, desserrer les boulons et retirer la potence et le prolongateur. Enlever la tige centromédullaire et le clou ou la broche.
Amener le guide de coupe tibiale au contact de la corticale tibiale antérieure.
Monter le guide pour lame de scie sur TI. Réséquer la partie proximale du tibia en protégeant l'insertion tibiale du ligament croisé postérieur.
S'il apparaît que le niveau de la résection est trop proximal faire une deuxième coupe de 2 ou 3 mm au dessous de la précédente avec le guide de recoupe tibiale +2/+3 mm.

Visée extramédullaire

Principe

Le viseur tibial extramédullaire comporte un dispositif fixé à la cheville (orienté selon le côté droit ou gauche), une potence télescopique et un guide de coupe tibiale.

5h Assembler le viseur tibial comme suit:
1. Fixer le guide de coupe tibiale orientable sur la potence.
2. Introduire la potence dans le prolongateur.
3. Monter l'étrier du viseur tibial du côté correspondant à la jambe opérée.
Tous ces éléments sont mobiles et peuvent être bloqués au moyen de vis à ressort.

Technique

Le genou étant en position de flexion maximale, subluxer le tibia en avant avec l'écarteur à double courbure à bec étroit. Mettre en place le guide de coupe tibial et vérifier à nouveau que la lettre «L» (gauche) «R» (droite) qui convient est visible à la face supérieure de l'étrier distal.
Régler la longueur du prolongateur de telle façon que l'étrier distal se place un peu au-dessus des malléoles.
Le fixer au moyen du ressort.
Après avoir desserré la vis à ressort, enfoncer par impaction la cheville longue de la potence au centre de l'épiphyse tibiale, entre les épines.

5i Dans le plan sagittal, l'alignement est correct quand l'axe longitudinal de l'instrument est parallèle à l'axe du péroné, qui passe par le centre de la tête du péroné et par le centre de la malléole externe.
Quand l'alignement est réalisé, on bloque la vis qui est à l'extrémité du support télescopique. Il y a toujours un écart plus important entre la crête tibiale et la tige d'alignement au niveau distal qu'au niveau proximal. En effet, en raison de la saillie de la tubérosité tibiale antérieure et de l'inclinaison de la crête, le prolongateur n'est pas parallèle à la crête tibiale.

5k L'alignement dans le plan horizontal est déterminé à l'aide des trois repères décrits dans la visée intramédullaire, c'est à dire le bord interne de la tubérosité tibiale antérieure, l'axe transversal de l'épiphyse tibiale, une broche passée dans l'un des deux orifices distaux du prolongateur qui doit être parallèle à l'axe bimalléolaire.
On dispose ici en plus de la barre de l'étrier distal qui doit être alignée sur le deuxième métatarsien, pied à angle droit et sans rotation.

5l Serrer la vis à ressort située à la partie moyenne de la potence.
Fixer la potence à l'aide de deux clous ou broches de 3 mm passant à travers les orifices de la potence en prenant garde à ne pas déplacer l'appareil.
Régler l'angle d'inclinaison postérieure de la coupe tibiale comme précédemment décrit.

5m Placer le palpeur au niveau du plateau tibial le moins usé, ici le plateau tibial interne.
Serrer la vis latérale du guide de coupe tibiale.
Si une hauteur de résection de 8 mm est possible, une hauteur de 10 mm est souhaitable.
Le guide de coupe sera descendu après avoir desserré la vis à ressort du guide de coupe de la hauteur choisie (des marques tous les deux millimètres se trouvent sur la potence).
Fixer le guide de coupe au moyen de trois ou quatre broches mises en place après avoir foré des avant-trous à la mèche de 2,5 mm.
On peut vérifier le niveau de la résection proximale avec le gabarit de résection.
Quand le guide de coupe tibiale est fixé, desserrer les deux vis à ressort. Démonter le viseur tibial extramédullaire en laissant le guide de coupe tibiale en place. Extraire les clous à tête de la potence avec la pince, enlever la potence et l'étrier du viseur tibial.
Amener le guide de coupe tibiale au contact de la corticale antérieure.

5n Monter le guide-lame de scie sur le guide de coupe tibiale TI. Réséquer la partie proximale du tibia en protégeant l'insertion tibiale du ligament croisé postérieur.
Si cette première résection est insuffisante, on peut facilement enlever d'avantage d'os en se servant du guide de recoupe tibiale +2/+3 mm.