10ème temps Préparation rotulienne
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10a Il existe deux possibilités de remplacement rotulien: la technique d'encastrement en «inlay» et la technique de «surfaçage».
La forme du bouclier trochléen de la prothése fémorale WALLABY™ I permet éventuellement de ne pas prothéser la rotule.
Dans ce cas, passer au temps 11.
La rotule prothésée doit en principe avoir la même épaisseur que la rotule préopératoire.
L'épaisseur du médaillon rotulien est de 9 mm quel que soit le modèle (sans le plot).
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10b La prothèse rotulienne en polyéthylène est ronde et a une surface articulaire en forme de selle asymétrique, ce qui assure un contact maximal avec la trochlée fémorale tout au long de la flexion.
Deux encoches semi-circulaires périphériques permettent à l'excès de ciment de sortir.
Un repère en forme de «V», situé au milieu du bord interne, permet le positionnement correct en rotation.
La facette externe de la prothèse est plus épaisse que la facette interne, ce qui constitue un deuxième repère.
On dispose actuellement de trois composants rotuliens (Ø25, 30 et 35 mm). Les composants rotuliens peuvent être couplés à n'importe quelle taille de composant fémoral.
La rotule étant toujours plus large que haute, c'est la hauteur verticale de la rotule qui détermine la taille de l'implant.
L'encastrement doit être réservé aux rotules peu ou pas usées.
Pour un bon encastrement, il faut qu'il persiste suffisamment d'os (2 à 3 mm) en haut et en bas.
Sur une rotule normale, la crête est située un peu en dedans du milieu de la rotule. Pour ne pas augmenter les contraintes sur la prothèse rotulienne et la tension de l'aileron rotulien externe, il faut donc que la crête de la prothèse se trouve au même endroit que celle de la rotule normale.
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Technique d'encastrement
Principe
La fixation se fait par un seul plot central à ailette en polyéthylène. La prothèse est prévue pour être non cimentée. Si elle est cimentée, il faut couper la moitié des segments de l'ailette pour que le ciment se répartisse mieux autour du plot.
On dispose pour l'encastrement de deux composants rotuliens (Ø 25 et 30 mm).
Technique
Étendre le genou et éverser la rotule. Enlever tous les ostéophytes périphériques.
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10c Mesurer l'épaisseur maximale de la rotule avec un pied à coulisse.
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10d Fixer le mors sous-cutané et le mors articulaire sélectionnés (Ø 25 ou 30 mm) repérés par les lettres A et B sur le davier modulaire à rotule.
La mise en place du davier rotulien doit obéir aux deux impératifs suivants:
1. Le mors sous-cutané A doit être placé bien à plat sur la face sous-cutanée de la rotule libérée des parties molles.
2. Le centre du mors articulaire B doit être en regard de la crête rotulienne.
Serrer le davier à l'aide de l'écrou.
En cas d'usure importante de la facette externe de la rotule, il faut souvent réséquer le bord externe saillant avant de serrer le davier pour qu'il ne bascule pas lors du serrage.
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10e Insérer le canon de perçage de la taille appropriée dans le mors articulaire B.
Introduire une mèche de Ø 8,5 mm et l'enfoncer jusqu'au deuxième repère. (le premier repère sert au surfaçage). Enlever le canon de perçage rotulien.
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10f Introduire la râpe circulaire de taille appropriée. Elle comporte un téton qui, pénétrant dans le trajet préparé par la mèche, creuse automatiquement la rotule à la profondeur déterminée. S'assurer pendant le fraisage que la râpe reste bien perpendiculaire au mors B du davier.
Enlever le davier.
Mettre en place la prothèse rotulienne d'essai. Placer le repère en forme de «V» en regard du milieu du bord interne de la rotule.
Note: Lors d'une arthrotomie interne, la rotule éversée, il faut se rappeler que le bord interne est celui qui est le plus éloigné du centre du genou.
Le repérage est essentiel car la surface articulaire de la prothèse rotulienne est asymétrique et une erreur créerait une incongruence fémoro-patellaire.
Mesurer l'épaisseur de la rotule munie de sa prothèse.
Elle doit être identique à ce qu'elle était avant la mise en place de la prothèse quand la rotule est peu ou pas usée.
Réarticuler la rotule sur la trochlée et fermer l'aileron rotulien interne à l'aide de deux pinces ou de deux ou trois points. Fléchir et étendre le genou.
La rotule doit suivre la gorge de la trochlée sans qu'il soit nécessaire d'exercer une pression avec le pouce. Si la rotule se subluxe ou se luxe en dehors, sectionner l'aileron rotulien externe.
Il est tout à fait exceptionnel d'avoir à transposer la tubérosité tibiale antérieure. La mobilisation en flexion-extension sert aussi à déterminer la rotation du composant rotulien. En effet la pièce d'essai peut tourner librement dans son logement et ainsi prendre la position de congruence optimale, en flexion, avec la trochlée.
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10g Réouvrir l'aileron rotulien interne et éverser la rotule avec précaution. Tracer sur l'os un repère en regard du repère en «V» de la prothèse. Enlever la prothèse rotulienne d'essai.
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Technique de surfaçage
Principe
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10h La hauteur de résection doit être de 9 mm, ce que le davier modulaire permet de réaliser automatiquement.
La fixation se fait par un seul plot central à ailette en polyéthylène qui doit être cimenté. Il faut couper la moitié des segments de l'ailette pour que le ciment se répartisse mieux autour du plot.
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Technique
Etendre le genou et éverser la rotule. Enlever les ostéophytes périphériques et bien libérer les bords de la rotule en haut jusqu'à l'insertion du tendon quadricipital et en bas jusqu'à celle du tendon rotulien. Mesurer l'épaisseur maximale de la rotule avec un pied à coulisse. Fixer la branche B de la pince rotulienne sur la branche B du davier modulaire et la branche A de la pince rotulienne sur la branche A du davier modulaire.
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10i Dévisser la molette supérieure de façon à éloigner le palpeur sous-cutané des pinces rotulienne. Après avoir libéré la face sous-cutanée de la rotule, introduire le palpeur sous-cutané.
Ecarter le davier modulaire au maximum.
Visser la molette jusqu'à ce que le curseur indique l'épaisseur rotulienne préalablement mesurée. Serrer le davier avec la molette qui se trouve sur le côté. Réséquer la rotule en s'ap- puyant sur les faces des pinces rotulienne.
S'assurer avec un pied à coulisse que l'épaisseur de la résec-tion est bien de 9 mm.
Repérer le centre de la coupe osseuse et faire une marque de 2 à 4 mm en dedans.
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10k Placer alors sur le davier modulaire le mors souscu-tané.
Insérer le canon de perçage approprié dans le mors articulaire B de la taille de la prothèse choisie (Pour que le mors s'appuie correctement sur la rotule, il est recommandé d'uti- liser celui de 25 mm).
Le centre de ce canon de perçage doit correspondre à la marque précédement faite sur la coupe osseuse rotulienne. Introduire une mèche de Ø 8,5 mm et percer jusqu'au premier repère.
Mettre en place la prothèse rotulienne d'essai.
Réarticuler la rotule sur la trochlée et fermer l'aileron rotulien interne à l'aide de deux pinces ou de deux ou trois points.
Fléchir et étendre le genou.
La rotule doit suivre la gorge de la trochlée sans qu'il soit nécessaire d'exercer une pression avec le pouce. Si la rotule se subluxe ou se luxe en dehors, sectionner l'aileron rotulien externe. Il est tout à fait exceptionnel d'avoir à transposer la tubérosité tibiale antérieure.
La mobilisation en flexion-extension sert aussi à déterminer la rotation du composant rotulien.
En effet la pièce d'essai peut tourner librement et ainsi prendre la position de congruence optimale, en flexion, avec la trochlée.
Réouvrir l'aileron rotulien interne et éverser la rotule avec précaution.
Tracer sur l'os un repère en regard du repère en «V» de la prothèse rotulienne.
Enlever la prothèse rotulienne d'essai.
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