Le G.U.E.P.A.R a mis au point des arthroplasties au niveau du membre supérieur avec successivement :
- une prothèse trapézométacarpienne en 1981,
- une prothèse de poignet en 1983,
- une prothèse de coude en 1985,
et les futures études portent sur les arthroplasties métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales ainsi que sur les arthroplasties de l'épaule.
I - LA PROTHESE TRAPEZOMETACARPIENNE
La prothèse comporte une cupule trapézienne en polyéthylène et une pièce métacarpienne métallique en chrome cobalt (figure 1)
La cupule trapézienne cylindrique prolongée par une base permet une implantation aisée et stable lorsque le trapèze est globalement conservé dans sa hauteur.
La cupule actuelle mesure 6,5 cm de hauteur et la gamme des pièces métacarpiennes qui initialement comportait deux tailles a été élargie à 4 tailles de queues anatomiques, dont la largeur va de 8 à 11 mm.
Enfin, il existe deux longueurs de col, un court et un long.
Les deux pièces prothétiques métacarpienne et trapézienne peuvent être dissociables ou indissociables.
A - Technique chirurgicale (figure 2)
1 - incision dorsale curviligne centrée sur la trapézométacarpienne.
2 - dissection sous cutanée en respectant les branches du nerf radial
3 - repérage de 3 éléments qui seront éventuellement mis sur lac :
* les tendons du long abducteur-court extenseur,
* le tendon du long extenseur
* l'artère radiale.
4 - arthrotomie en dedans des tendons du long abducteur et du court extenseur sur la base du premier métacarpien.
5 - après bilan intra-articulaire et éventuellement synovectomie, les différents temps opératoires sont les suivants :
a) au niveau de la base du premier métacarpien, la résection osseuse à la scie oscillante sera minime en conservant la zone d'insertion du long abducteur et il faudra réséquer les ostéophytes notamment internes.
Le canal médullaire sera préparé en utilisant les râpes de tailles successives et en choisissant la taille qui s'adapte parfaitement au canal médullaire.
La forme des râpes correspond à la conception de la queue anatomique avec une face postérieure plane.
b) au niveau du trapèze, le centre de l'osselet sera repéré et l'on creusera la cavité destinée à la cupule trapézienne en utilisant des curettes de taille croissante et des fraises.
Le creusement sera très progressif et il faut veiller à ne pas fragiliser les murs corticaux , notamment le mur externe.
La cavité doit avoir une hauteur de 6,5 mm et un diamètre de 9 mm.
c) les prothèses d'essai, aussi bien métacarpiennes que trapéziennes permettent de s'assurer de la bonne adaptation et la réarticulation doit se faire, sans tension, en exerant une traction douce sur le pouce.
La position au niveau du trapèze correspond à une cupule qui affleure la surface trapézienne et cette position sera aussi déterminée en fonction de l'ouverture de la première commissure et de la position de la pulpe du pouce par rapport aux autres pulpes.
d) le scellement au ciment acrylique se fait : en un temps si l'on utilise le modèle indissociable, en un ou deux temps si l'on utilise le modèle dissociable.
e) après scellement la mobilité globale de la colonne du pouce est de nouveau testée et la capsule dorsale qui a été conservée sera refermée puis la peau suturée sur un petit drain aspiratif.
f) les soins post-opératoires sont simples : attelle plâtrée commissurale maintenant le pouce en antépulsion et ouverture de la première commissure pour 8 à 10 jours suivie de rééducation.
B - Etudes cliniques
La dernière statistique (1) rapporte l'étude de 90 prothèses trapézométacarpiennes mises en place de 1982 à 1995, avec sur le plan étiologique, 77 arthroses primitives et 13 arthroses secondaires, essentiellement des arthropathies microcristalines.
Le recul moyen est de 6 ans, avec des cas revus à très long terme puisque 21 ont un recul entre 5 et 10 ans, et 9 un recul supérieur à 10 ans (figure 3)
Sur les 90 prothèses GUEPAR, 79 ont pu être revues et 92 % des malades sont satisfaits.
Sur le plan de la symptomatologie douloureuse, 90 % sont des stades III ou IV en pré opératoire et 94 % sont des stades I (60 %) ou II (34 % ) en post opératoire avec donc des douleurs très minimes ne gênant aucunement l'activité.
Sur le plan radiologique, on note un scellement stable sans aucune modification des pièces prothétiques dans 84 % des cas.
16 % correspondent à un descellement radiologique, mais il existe une discordance radioclinique puisque seulement 3 malades ont été réopérés, c'est à dire 3,8 % .
Ceci correspond aux modèles anciens avec seulement 2 tailles de queues mal adaptées à l'anatomie.
Les causes de descellement sont en effet :
- les mauvaises indications: un pouce adductus I fixé ou un trapèze trop petit inférieur à 9 mm en hauteur sont des contres indications.
- l'inadaptation queue-canal médullaire et l'évolution s'est faite comme pour les prothèses de hanche vers des queues anatomiques (4 tailles) remplissant le canal médullaire.
C - Indications
Les indications dans l'arthrose trapézométacarpienne sont éclectiques .
Nous réservons la trapézectomie avec interposition et ligamentoplastie au stade IV de Dell, avec pouce adductus et au stade III avec trapèze aplati détruit dont la hauteur est inférieure à 8 mm, ne permettant pas l'implantation de la cupule.
Dans les autres cas, les indications d'arthroplastie totale sont tout à fait légitime et la hauteur du trapèze a été mesurée en moyenne à 9,2 mm. La prothèse totale trapézométacarpienne rétablit la longueur de la colonne du pouce , redonne une indolence et une excellente mobilité avec une dextérité et une finesse dans les prises pulpo-pulpaires.
II - LA PROTHESE TOTALE DE POIGNET
La conception d'une prothèse totale de poignet nécessite le respect de certaines règles bio-mécaniques et notamment un positionnement tel que le centre de rotation soit le plus proche possible du centre physiologique (tête du grand os).
La prothèse totale GUEPAR est une prothèse condylienne à glissement comportant deux parties (figure 5) :
- une partie radiale en polyéthylène à haute densité (PHD) scellée dans le radius au ciment acrylique.
- une partie carpienne métallique en acier inoxydable, fixée par des vis dans les deuxième et troisième métacarpiens.
Cette partie carpienne vissée et non scellée est formée de deux composants solidarisés entre eux par une petite vis oblique autobloquante. Ceci permet d'inclure les têtes de vis métacarpiennes à l'intérieur de la partie carpienne. Plusieurs tailles, en largeur et en hauteur, permettent de s'adapter à l'anatomie et de redonner une tension satisfaisante aux muscles longs fléchisseurs et extenseurs du poignet et des doigts (figure 6)
Des gabarits d'essai permettent de calculer exactement la taille à utiliser, et la résection osseuse est comprise entre 15 et 19 mm au maximum.
A - Technique chirurgicale
1 - Abord dorsal par une incision cutanée très légèrement sinueuse.
2 - Dissection du ligament annulaire dorsal, puis repérage des tendons cubital postérieur (ECV), extenseurs des doigts (ECD - EP II & V) long extenseur du pouce (EPL) et radiaux (ECRL - ECRB).
3 - Résection de la tête cubitale.
4 - Incision de la capsule dorsale en la conservant au maximum.
5 - Synovectomie tendineuse et articulaire.
6 - Résection osseuse :
- sur le carpe : horizontalement au niveau du col du grand os
- sur le radius : résection minima pour horizontaliser la zone d'appui de la prothèse.
7 - Choix des pièces prothétiques, en s'adaptant à l'anatomie avec réglage d'une tension satisfaisante des muscles longs et mise en place :
- sur le carpe : repérage des canaux médullaires des 2e et 3e métacarpiens, puis fixation de l'embase par deux vis en acier inoxydable de diamètre 4 - 4,5 ou 5mm.
Dans l'embase, les trous des vis sont décalés, avec un trou périphérique et un trou central correspondant à la vis mise dans l'axe du 3e métacarpien. Un débattement de 20¡ est possible pour s'adapter à l'anatomie. La longueur des vis est de 35 à 45mm. La prise des vis est excellente dans le métacarpien, et l'on choisit une vis dépassant très peu distalement la partie moyenne du métacarpien, ce qui permet de préserver l'avenir si, ultérieurement, il était nécessaire de mettre des implants au niveau des articulations métacarpophalangiennes.
Le composant convexe de la partie carpienne est ensuite mis en place et solidarisé par la petite vis oblique autobloquante du c™té cubital (clef Allen).
- sur le radius : après avoir travaillé le canal médullaire à la fraise et à la curette, la prothèse est insérée et scellée au ciment acrylique.
La forme de la queue de la partie radiale est dessinée pour s'adapter à l'anatomie mais, si nécessaire, il est possible de la retailler à la scie oscillante ou au bistouri.
8 - Les deux parties de la prothèse mises en place, on teste la mobilité en flexion-extension et en inclinaison latérale cubitale et radiale.
9 - La capsule articulaire dorsale est ensuite suturée si possible. Le ligament annulaire dorsal est soit passé entièrement en avant des tendons extenseurs soit séparé en deux. Sa partie proximale est alors passée en avant des tendons extenseurss et fixée au besoin par trois points trans-osseux à la marge postérieure du radius, pour reconstituer une capsule dorsale et un plan de glissement pour les tendons extenseurs. Sa partie distale est laissée en arrière des tendons extenseurs.
10 - Les tendons extenseurs (ECD - EP II & V) sont réaxés et réparés si nécessaire.
11 - Le cubital postérieur (ECU) luxé en avant est remis en arrière et maintenu dans cette position par une sangle du ligament annulaire dorsal après avoir été transféré sur la base du 4e métacarpien pour équilibrer l'extension du poignet.
12 - Fermeture cutanée sur un drain aspiratif
13 - Les suites opératoires sont simples : immobilisation sur attelle palmaire pendant 10 à 15 jours permettant une rééducation immédiate des doigts. Au 10e-15e jours, la rééducation du poignet est commencée en conservant une attelle de positionnement nocturne.
B - Etudes cliniques
De nombreux travaux ont été réalisés au sein du Groupe G.U.E.P.A.R et les cas ont été revus récement dans une étude multicentrique de 72 prothèses (2)
La prothèse GUEPAR nous a donné avec un recul moyen de 4 ans des résultats cliniques satisfaisants :
- 89 % des patients ne présentaient plus de douleur retentissant sur la fonction. En dehors des complications sur lesquelles nous reviendrons, tous les patients étaient indolores comme ils peuvent l'être avec une arthrodèse ;
- la mobilité moyenne du poignet en flexion-extension était de 40-50¡ : cette mobilité était fonctionnelle comme le montre l'étude des différentes tâches de la vie quotidienne.
La surface bicondylienne de glissement de la prothèse Guépar assure mobilité et stabilité et aucune luxation n'est à déplorer ;
- les patients étaient en majorité (70%) satisfaits de leur intervention.
Deux problèmes ont retenu notre attention : le manque de force dont se sont plaints certains malades et le déséquilibre des mobilités dans le plan frontal.
Ce dernier point est amélioré par le transfert du cubital postérieur (ECU) de la base du 5 ème métacarpien sur la base du 4 ème métacarpien.
La prothèse totale GUEPAR a donné dans cette série des résultats cliniques le plus souvent satisfaisants mais le recul de cette série reste encore faible et le problème est le devenir à long terme de l'ancrage des pièces prothétiques.
Il se produit en effet une résorption quasi constante du carpe sous la pièce carpienne qui peut aboutir à son descellement.
C - Indications
Les indications sont celles de poignets détruits et instables, et la polyarthrite rhumatoïde est de loin l'étiologie la plus fréquente.
Les contre-indications de l'arthroplastie sont :
- les ruptures tendineuses étendues des tendons extenseurs du poignet (ECRL-ECRB - ECU)
- les lésions cutanées (et il faut être très prudent car l'atteinte cutanée, notamment chez les malades sous traitement corticoïde depuis de nombreuses années, peut être à l'origine de nécrose postopératoire)
- un stock osseux insuffisant
- une atteinte grave simultanée du poignet et de la trapézo-métacarpienne.
Ceci fait que les indications de prothèse totale de poignet restent, pour nous, limitées en alternative avec l'arthrodèse radiocarpienne.
Si l'arthrodèse radiocarpienne donne de bons résultats sur la douleur et la stabilité, son résultat fonctionnel est variable (figure 7). L'arthroplastie du poignet qui vise à conserver la mobilité se présente alors comme une alternative à l'arthrodèse. Dans les cas d'atteinte bilatérale, la discussion se fait entre prothèse bilatérale ou arthrodèse d'un c™té et prothèse de l'autre.
Les indications de l'arthroplastie vont dépendre de l'importance de l'atteinte loco régionale et notamment des segments digitaux et seront également fonction des lésions associées sur le même membre supérieur (coude-épaule).
Cette indication est retenue chez les polyarthrites rhumatoides dans la tranche des patients les plus âgés lorsqu'il existe une atteinte associée des autres articulations du membre supérieur, limitant la fonction et rendant alors souhaitable la conservation de la mobilité d'au moins un des deux poignets.
Par ailleurs, il faut poursuivre les études biomécaniques pour rechercher le meilleur ancrage possible, non pas tant de la partie radiale que de la partie carpienne.
En ce qui concerne la partie radiale, le problème est d'avoir un déjettement en avant de la surface articulaire, de manière à ce que le centre de rotation permette la meilleure action possible des fléchisseurs et des extenseurs, avec donc une prothèse droite et une prothèse gauche et en ce qui concerne la partie carpienne, une stabilisation par deux tiges dont l'interne dans le 3 ème métacarpien constituerait toujours l'axe de la prothèse avec un ancrage biologique possible.
III - LA PROTHESE DE COUDE GUEPAR
La prothèse totale de coude GUEPAR huméro-cubitale est utilisée depuis 1988. Certaines modifications lui ont été apportées au niveau de la pièce humérale avec l'adjonction d'un prolongement radial de manière à améliorer la stabilité de cette pièce et permettre également la possibilité d'associer à la prothèse huméro-cubitale une prothèse de tête radiale.
La prothèse de coude GUEPAR, peu contrainte, nécessite pour être stable, malgré l'élargissement relatif de la trochlée prothétique, une tension physiologique des muscles péri articulaires et surtout une intégrité des structures latérales. Respectant le valgus squelettique, elle existe en modèles droit et gauche. Ces deux, voire trois composants sont conus pour être scellés.
A - LA PROTHESE HUMERO CUBITALE
La pièces humérale en chrome-cobalt est formée d'une trochlée " anatomique "normalement déjetée en avant et d'une pince condylienne externe surfaant le capitellum et stabilisant l'implant dans le sens antéro postérieur.
Elle est surmontée d'une queue triangulaire lisse à section elliptique, prolongée par deux piliers pour reconstituer les fossettes olécranienne et coronoidienne.
Les pièces humérales droite et gauche existent en deux dimensions : grande et petite (-10%).
La pièce cubitale comprend une grande cavité sigmoïde en polyéthylène fixée à une embase en chrome-cobalt formée d'une palette olécranienne , d'un corps coronoidien de hauteur variable échancré à sa partie antérieure pour reconstituer la petite cavité sigmoïde et d'une queue triangulaire à sa base, conique et rainurée ensuite en S.
Les pièces cubitales droite et gauche existent en deux dimensions : grande et petite, et trois hauteurs de corps coronoidiens : 0, +3mm, + 5 mm. Le choix de la hauteur du corps dépend de l'importance de l'usure coronoidienne, la pièce adaptée permettant de centrer la grande cavité sigmoïde prothétique par rapport au somment de l'olécrane tout en conservant un bon appui osseux.
Les ancillaires huméraux comprennent:
- les gabarits de coupes trochléennes.
- les râpes humérales à extrémités mousses.
- les guides de coupe antérieure et postérieure du condyle externe.
- le préhenseur des prothèses d'essai et définitive.
- l'impacteur.
Les ancillaires cubitaux :
- les râpes cubitales à extrémité mousse en forme deS.
- le préhenseur de l'implant d'essai.
- l'impacteur des prothèses cubitales d'essai et définitive.
Technique chirurgicale
a) installation
Sous anesthésie générale ou exceptionnellement loco régionale, le patient est installé en décubitus latéral ou ventral sur table ordinaire , coude fléchi, bras reposant sur un appui à concavité supérieure.
b) voies d'abord
Sous garrot pneumatique, la peau et le tissu cellulaire sous cutané sont incisés verticalement à la face postérieure du coude sur 15 cm à un travers de doigt en dehors de l'olécrane . Le tendon tricipital est incisé en V large " renversé " ou sagittalement en continuité avec l'aponévrose antébrachiale avant d'être séparé de l'olécrane sous jacent par une fine décortication .
Le nerf cubital est repéré et maintenu dans sa gouttière épitrochléo olécranienne après avoir sectionné l'arcade du muscle cubital antérieur. Les éventuels ostéophytes postéro internes vulnérants sont réséqués.
c) synovectomie et résection éventuelle de la tête. Une synovectomie postérieure est réalisée. Le bec olécranien est excisé. La tête radiale en cas d'altération de l'interligne huméro radial ou radio cubital supérieur est réséquée au dessus du ligament carré de Denuce, sinon elle est conservée . La synovectomie est complétée si nécessaire au niveau de la petite cavité sigmoïde du cubitus.
d) préparation humérale,
Application du gabarit de coupes trochléennes dans l'axe diaphysaire huméral.
Marquage au bleu des limites de résection, puis excision des vestiges trochléens à la pince gouge puis à la scie oscillante jusqu'au bord supérieur de la fossette olécranienne.
Ouverture à la pince gouge puis à la curette du canal médullaire huméral et agrandissement de l'orifice .
Préparation prudente de la métaphyse à la râpe en vérifiant qu'il n'existe aucune résistance à l'encastrement du diabolo trochléen qui est de même taille que la trochlée prothétique.
Introduction de la prothèse humérale d'essai sans pince condylienne externe choisie grâce au préhenseur.
Impaction douce de celle ci, la joue externe de la trochlée devant être au niveau de l'extrémité distale du condyle externe.
Radiographies de contr™le pour juger du centrage, notamment dans le plan sagittal de l'extrémité supérieure de la queue prothétique : le prolongement de la corticale antérieure humérale devant se projeter au centre du diabolo trochléen.
Extraction de la prothèse humérale d'essai sans pince condylienne externe.
Réintroduction de la râpe humérale et mise en place sur son manche du guide de coupes antérieure et postérieure du condyle externe.
Réalisation à la scie oscillante de dehors en dedans et d'arrière en avant de la coupe antérieure puis de la coupe postérieure à minima.
Ablation du guide de coupe antérieure et postérieure et mise en place dans les mêmes orifices du guide de coupe distale. Coupe distale à la scie oscillante.
Introduction de la prothèse humérale d'essai avec pince condylienne externe choisie, grâce au préhenseur. Impaction douce de celle-ci en s'assurant que la trochlée prothétique à la même position que la prothèse d'essai sans pince.
e) préparation cubitale
Taille à angle droit de la grande cavité sigmoïde en abrasant en particulier sa crête longitudinale médiane. Ouverture centro-médullaire cubitale, le plus en arrière possible de la base de l'apophyse coronoïde restante, à la gouge ou aux ciseaux fins puis repérage du canal médullaire avec une curette.
Introduction progressive de la râpe cubitale choisie en tapant sur l'enclume supérieure puis inférieure afin que la queue prothétique se place parallèlement à la crête cubitale postérieure. La râpe est enfoncée jusqu'à ce que le repère proximal soit à l'aplomb de la tranche de section coronoïdienne. La pièce d'essai cubitale choisie en fonction de l'épaisseur nécessaire de l'embase coronoïdienne est introduite grâce au préhenseur. Elle est ensuite enfoncée en contr™lant sa rotation jusqu'au contact de la coronoïde par l'impacteur
f) essai des pièces prothétiques
Les implants sont assemblés et la stabilité et la mobilité du coude prothétique sont testées.
Les radiographies de face et de profil permettent alors de vérifier si le positionnement et le centrage des pièces sont corrects.
Le coude est reluxé prudemment. Les implants d'essai sont retirés.
g) scellement des pièces définitives
Elles sont scellées l'une après l'autre en commenant par l'humérale. Les "cimentophytes" sont excisés en particulier au niveau de la fossette olécranienne.
Le coude est réarticulé.
h) fermeture
En présence d'une voie trans-tricipitale en V "renversé", les berges tendineuses sont rapprochées, l'amplitude en flexion est mesurée. Si elle est inférieure à 100¡, ce qui est rare, une plastie en VY est réalisée; elle ne permet un allongement que d'un à deux centimètres.
Dans le cas d'abord longitudinal, la suture se fait par des points transosseux au niveau du cubitus.
Suites opératoires
Le coude est immobilisé par une attelle plâtrée postérieure à 20¡ de flexion qui sera à garder en permanence pendant 15 jours puis seulement la nuit les trois semaines suivantes. La rééducation activo-passive tant en flexion-extension, qu'en pronosupination est débutée au troisième-quatrième jour à condition que la cicatrice soit parfaite.
Cette rééducation se fera de la position d'extension jusqu'à 60¡ de flexion et on pourra dépasser 90¡ à partir de la troisième semaine.
Le port de charge n'est autorisé qu'au bout d'un mois.
Cas particuliers
- en cas de disparition partielle ou totale des piliers huméraux, il est souhaitable de les reconstruire avant scellement par des auto ou allogreffes vissées.
- en cas d'arthrose post-traumatique huméro-cubitale isolée ou d'importante laxité interne pré-opératoire, la tête radiale doit être conservée en l'absence d'atteinte de l'interligne radio-cubital supérieure.
- en cas de cubitus-valgus pré-opératoire majeur après résection de la tête radiale, on peut réaliser en présence d'une instabilité persistante une arthroplastie de même type comportant éventuellement une grande cavité sigmoïde en polyéthylène plus rétentive, mais surtout en y ajoutant une prothèse de tête radiale.
B - La prothèse de tête radiale
La prothèse de tête radiale, couplée à la prothèse huméro cubitale, comporte une queue en chrome-cobalt conique et rainurée dont l'extrémité supérieure munie d'une petite platine et d'une tête s'articule avec une "cupule" radiale en polyéthylène rétentive, cylindrique, de hauteur variable.
Les pièces radiales existent en deux diamètres : grand et petit et cinq hauteurs.
Le choix de la hauteur est fonction de celle de la résection préalable.
Les ancillaires comprennent
- la râpe radiale à extrémité mousse.
- le préhenseur qui permet d'introduire la queue d'essai ou définitive.
- l'impacteur radial qui permet de placer sur la tête prothétique les cupules radiales d'essai et définitive de bonne hauteur.
- le désencliqueteur pour séparer la platine de la cupule radiale.
Technique chirurgicale
Enfoncement de la râpe radiale jusqu'à ce que la platine proximale soit à l'aplomb de la tranche de section radiale.
Introduction, grâce au préhenseur, de la prothèse radiale d'essai jusqu'à la platine puis, après embo”tement sur la tête en place de la cupule radiale d'essai non rétentive de largeur et de hauteur adéquate, il faut s'assurer qu'il n'y a pas de conflit entre la tête radiale avec d'une part la pièce humérale et avec d'autre part, la pièce cubitale qui comporte une échancrure antéro-externe.
La prothèse définitive est ensuite mise en place et scellée dans le radius.
C - ETUDES CLINIQUES
De nombreux travaux ont été réalisés au sein du Groupe GUEPAR et une étude multicentrique de 40 cas avec un recul moyen de 4 ans a été publiée en 1996 (3)
Cette statistique porte sur le coude rhumatoïde avec des indications fonction d'un plan thérapeutique général qui fait intervenir les lésions polyarticulaires et en ce qui concerne le membre supérieur les lésions sus et sous jacentes épaule, coude et main.
Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 47 mois et des extrêmes entre 6 et 97 mois.
Les problèmes essentiels post opératoires immédiats sont la cicatrisation cutanée et une attelle maintenant le coude à 20 degrés de flexion est indispensable avec une rééducation qui ne sera commencée qu'une fois que la cicatrice sera parfaite, c'est à dire au 4 ème-5 ème jour.
On s'expose, en effet, en cas de désunion cutanée à une infection gagnant la prothèse ce qui a été le cas une fois dans cette série aboutissant alors à une ablation de la prothèse et à un résultat médiocre.
Les problèmes, à long terme sont dominés par la possibilité d'instabilité, notamment en valgus et de descellement, notamment au niveau de la pièce humérale .
Les instabilités en valgus dont nous avons trois cas doivent être analysées avec le problème de l'interligne huméro radial et le problème de la réfection du plan capsulo ligamentaire interne.
Les problèmes de descellement ou tout au moins de mobilisation de la queue humérale qui se rapproche de la corticale antérieure avec bascule postérieure de la trochlée sont peu fréquents et nous en avons deux cas.
Globalement, nos résultats sont tout à fait satisfaisants avec 92,5% d'excellents ou de bons résultats.
D - INDICATIONS
L'arthroplastie totale de coude est indiquée dans les stades III , IV et V de Larsen o elle assure une amélioration fonctionnelle (figure 10). Cette arthroplastie en particulier l'arthroplastie totale GUEPAR dans les coudes rhumatoïdes est une excellente intervention, elle assure l'indolence, une bonne mobilité et la restauration d'une stabilité.
Il reste quelques problèmes que nous avons essayés de régler en modifiant, d'une part, la partie humérale de la prothèse et en y adjoignant un prolongement condylien externe, qui avec sa forme de pince va stabiliser l'implant huméral dans le plan sagittal et d'autre part en créant une prothèse de tête radiale qui s'articulera avec ce prolongement condylien externe et dont les indications seront essentiellement les coudes très instables en valgus, en primaire ou en secondaire.
A coté du coude rhumatoïde qui constitue l'essentiel des indications, les coudes post traumatiques anciens posent des problèmes beaucoup plus complexes et très peu de statistiques sont parues sur ce sujet .
Les blessés sont plus jeunes et il parait essentiel d'avoir, non seulement une prothèse huméro cubitale, mais égal un composant huméro radial , soit par la conservation de la tête radiale, soit par la mise ne place d'une prothèse de tête radiale si l'on veut avoir des résultats stables à long terme.
BIBLIOGRAPHIE
1- L'ARTHROSE TRAPEZOMETACARPIENNE : ARTHROPLASTIE GUEPAR ET TRAPEZECTOMIE. GP Muller, Thèse Paris, 1996
2- LA PROTHESE TOTALE RADIOCARPIENNE GUEPAR DANS LA CHIRURGIE DU POIGNET RHUMATOIDE.
J. Fourastier, L Le Breton, F Langlais. JL Condamine, L Pidorz
Rev. Chir. Orthop, 1996, Vol 82, N¡ 2, p 108- 116
3 - LA PROTHESE DE COUDE GUEPAR DANS L'ARTHRITE RHUMATOIDE. ETUDE RETROSPECTIVE DE 40 CAS AVEC UN RECUL MOYEN DE 4 ANS. L Duranthon, B Augereau, JY Alnot, Ph Hardy et le GUEPAR, CEEC Sauramps Medical Paris, 1996,117-129
FIGURES
Figure 1 : la prothèse trapézométacarpienne avec les queues anatomiques
Figure 2 : techniques chirurgicales au niveau du premier métacarpien et au niveau du trapèze
Figure 3 : résultats à 5 ans avec clichés dynamiques
Figure 4 : indications électives avec le résultat radiologique à 6 ans et le résultat fonctionnel
Figure 5 : la prothèse GUEPAR de poignet
Figure 6 : les différentes tailles et la résection osseuse de 1,5 à 2 cm
Figure 7 : indications électives dans la polyarthrite rhumatoïde et le résultat radiologique avec clichés dynamiques à 5 ans
Figure 8 : la prothèse GUEPAR huméro-cubitale
Figure 9 : techniques d'implantation au niveau huméral et au niveau cubital.
Figure 10 : indications électives dans la polyarthrite rhumatoïde avec destruction Stade IV de Larsen. Les radiographies montrent le bon positionnement de la prothèse et dans le plan sagittal la ligne prolongeant le bord antérieur de l'humérus doit couper le centre de la trochlée prothétique.
Le résultat fonctionnel à 5 ans avec un coude stable, indolore et mobile.
